Antikoagulánsok (antikoagulánsok): javallatok, ellenjavallatok, típusok

Az antikoagulánsok vagy antikoagulánsok a gyógyszerek nagy csoportja, amelyek fő feladata a véralvadási folyamat lelassítása. Ez egy olyan folyamat, amely megakadályozza a vérveszteséget szövetkárosodással és az ér megszakadásával. Ellenőrizze, hogy milyen jelzések és ellenjavallatok vannak az antikoagulánsok használatához, és milyen mellékhatásokat okozhatnak. Ismerje meg az antikoagulánsok sokféleségét.

Tartalomjegyzék

1. Antikoagulánsok (antikoagulánsok): javallatok
2. Antikoagulánsok (antikoagulánsok): ellenjavallatok
3. A véralvadás mechanizmusa (kaszkád)
4. Antikoagulánsok (antikoagulánsok): típusok
• K-vitamin antagonisták
• Olyan gyógyszerek, amelyek közvetetten gátolják a trombin aktivitását
• Orális közvetlen Xa faktor inhibitorok
• Gyógyszerek, amelyek közvetlenül gátolják a trombin aktivitását

Az antikoagulánsokat (antikoagulánsokat), amelyek feladata a véralvadás gátlása, elsősorban a tromboembólia, a pitvarfibrilláció során kialakuló szövődmények, valamint a veleszületett véralvadási rendellenességek megelőzésére és kezelésére használják.

Antikoagulánsok (antikoagulánsok): javallatok

A véralvadást gátló gyógyszerek alkalmazásának fő jelzései a következők:

• vénás tromboembólia (tüdőembólia, mélyvénás trombózis) és szövődményeinek megelőzése kórházi, tartósan immobilizált betegeknél (pl. idősek, eszméletlen, súlyos klinikai állapotban lévő betegek, gipszkötést viselő betegek), kiterjedt műtét után és szenvednek rák miatt
  
  
• ischaemiás stroke és trombózis megelőzése pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, valamint szívműtétek során, ideértve a mesterséges szívbillentyűk beültetését
  
  
• thrombophilia, amely az alvadási rendszer veleszületett rendellenessége, amelyet fokozott vérrögképződési hajlam jellemez. Olyan embereknél fordul elő, akiknél többek között öröklődik a koagulációs faktorok és társfaktorok koncentrációja, hiperhomociszteinémia, az antithrombin és a C és S fehérjék (amelyek természetes antikoagulánsok az emberi testben) veleszületett hiánya, valamint az V véralvadási faktor genetikai mutációja Leiden típus
  
  
• az antifoszfolipid szindróma (más néven anticardiolipin szindróma) terápiája.Az antifoszfolipid szindróma ismeretlen etiológiájú autoimmun betegség, amelyet antifoszfolipid antitestek jelenléte jellemez. A betegség gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál. Vaszkuláris trombózist és szülészeti szövődményeket okoz visszatérő vetélések és a terhesség fenntartásának nehézségei formájában.

Antikoagulánsok (antikoagulánsok): ellenjavallatok

A véralvadást gátló gyógyszereket szoros orvosi felügyelet mellett kell bevenni. Az ellenjavallatok 2 csoportja létezik, abszolút és relatív, amelyeket az orvosnak figyelembe kell vennie a vény kiadása és a terápia megkezdése előtt.

Abszolút ellenjavallatok

• aktív klinikailag jelentős vérzés
• friss koponyaűri vérzés
• spontán vagy traumás subarachnoidális vérzés
• örökletes vagy szerzett vérzéses diatézis
• túlérzékenység a gyógyszerrel szemben

Relatív ellenjavallatok

• gyomor-bélrendszeri betegségek, amelyek a vérzés nagy kockázatával járnak (különösen a nyombél és a gyomor peptikus fekélyei) és a gyomor-bélrendszeri vérzés tünetei
• tüneti portális hipertónia
• előrehaladott májelégtelenség; és veseelégtelenség
• rosszul kontrollált artériás hipertónia (> 200/110 Hgmm)
• agydaganat
• az agy, a gerincvelő és a látószerv műtétét követő állapot
• aorta boncolás
• akár 24 órával a műtét, szervbiopszia vagy artériás szúrás után
• diagnosztikai vagy terápiás ágyéki lyukasztás (24 órán belül)
• diabéteszes retinopátia
• akut szívburokgyulladás
• Heparin-függő immun thrombocytopenia (HIT)
• terhesség (az orális K-vitamin-gátlók teratogének!)

A véralvadás mechanizmusa (kaszkád)

A véralvadási folyamat a vérlemezkék (a felületükön lévő különféle receptorok stimulációjának hatása alatt), a plazma faktorok és az érrendszeri faktorok aktiválása következtében következik be.

Két alapvető mechanizmus indítja el a véralvadási folyamatot: extravaszkuláris és intravaszkuláris.

Többféle koagulációs faktor részvételével, amelyek kaszkádos protelitikus reakciók sorozatában vesznek részt, és inaktív formából aktív proteázzá alakulnak át (pl. Inaktív VIII. Faktorból aktív VIIIa faktorrá), a protrombin végül trombinná alakul (az aktív Xa faktor hatására).

A kapott trombin egy olyan enzim, amely kulcsszerepet játszik a véralvadásban. Ez azt okozza, hogy nemcsak az oldható fibrinogén termel oldhatatlan fibrint (azaz fibrint) és alvadékot képez, hanem számos alvadási faktort is aktivál. A trombin hatását gátolja az endogén antikoaguláns antithrombin.

Antikoagulánsok (antikoagulánsok): típusok

Az alvadásgátló gyógyszerek osztályozásának számos módja van. Leggyakrabban az alkalmazás módja (orális, intravénás és szubkután készítmények), a hatásmechanizmus és a felhasználás célja szerint oszlik meg.

A véralvadást gátló gyógyszereknek 4 fő csoportja van: a K-vitamin antagonisták, a trombin aktivitását közvetetten gátló, a trombin aktivitását közvetlenül gátló és az Xa koagulációs faktor aktivitását közvetlenül gátló gyógyszerek.

1. K-vitamin antagonisták

A K-vitamin antagonisták csoportjába tartozó gyógyszerek közül megkülönböztetnek acenocoumarolt és warfarint. Érdemes megemlíteni, hogy a warfarin az egyik leggyakrabban alkalmazott antikoaguláns a betegek világszerte.

• K-vitamin antagonisták - hatásmechanizmus

A K-vitamin elengedhetetlen a máj véralvadási faktorainak szintéziséhez. A K-vitamin antagonisták alkalmazásakor a kapott véralvadási faktorok (II., VII., IX., X. faktor, valamint a C és S fehérjék) nem teljes értékűek, és nem aktiválják az alvadási folyamatot.

• K-vitamin antagonisták - az alkalmazás módja

Az acenocoumarol és a warfarin egyaránt orálisan beadott gyógyszerek.

• K-vitamin antagonisták - a fő különbségek az acenocoumarol és a warfarin között

Az acenokumarol és a warfarin közötti alapvető különbség az az idő, amely után a gyógyszerek elérik maximális koncentrációjukat a vérben (acenokumarol 2-3 óra, warfarin 1,5 óra), és biológiai felezési idejük (acenokumarol 8-10 óra, warfarin 36-42 óra).

• K-vitamin antagonisták - az alkalmazás indikációi

A K-vitamin antagonisták olyan alapvető gyógyszerek, amelyeket profilaktikusan alkalmaznak olyan betegeknél, akiknek fokozott hajlamuk van a tromboembólia kialakulására, pitvarfibrillációban (artériás embólia profilaxisában) szenvednek, implantált mesterséges szívbillentyűkkel, valamint a szívinfarktus másodlagos megelőzésében.

A tromboembóliás állapotok kezelésében azonban a betegek kezdetben heparint kapnak, mivel gyorsan beindul, és a K-vitamin antagonistákat csak néhány nap elteltével alkalmazzák a kezelés folytatásaként.

• K-vitamin antagonisták - a véralvadási paraméterek ellenőrzése

Nagyon fontos a gyakori laboratóriumi vérvizsgálat és az alvadási paraméterek monitorozása (pontosan a protrombin idő (PT), INR-ben kifejezve, azaz a nemzetközi normalizált arány (INR).

A gyógyszer megfelelő adagjának megválasztása nem egyszerű feladat, és minden beteghez egyedi megközelítést igényel.

A beteg egészségi állapotától és klinikai helyzetétől függően az ajánlott INR érték a trombotikus betegségek megelőzésében és kezelésében 2-3.

Magasabb (2,5-3,5 közötti) INR-érték fenntartása ajánlott a trombózis kockázati tényezőivel rendelkező betegeknél (pl. Beültetett mesterséges szívbillentyűkkel).

Azt is meg kell jegyezni, hogy a warfarin hatását számos gyógyszer és étel módosítja. Ezután meg kell változtatni a gyógyszer adagolását, a laboratóriumi paraméterek gyakori ellenőrzését és a véralvadási idő gondos ellenőrzését.

Azok az anyagok, amelyek nem változtatják meg a warfarin hatását, többek között, de nem kizárólag, a paracetamolt, az etanolt, a benzodiazepineket, az opioidokat és a legtöbb antibiotikumot.

• K-vitamin antagonisták - mellékhatások

A K-vitamin antagonistákat alkalmazó betegeknél megfigyelt szövődmények közé tartozik a vérzés, az allergiás reakciók, a gyomor-bélrendszeri panaszok, a bőr nekrózisa, az iszkémiás szívnekrózis, a lila láb szindróma, a hajhullás és a priapizmus (azaz hosszan tartó, fájdalmas erekció).

Érdemes megjegyezni, hogy a warfarint és az acenocoumarolt terhes nők semmilyen körülmények között nem szedhetik, mivel ezek teratogén hatást mutatnak. Ezek olyan gyógyszerek, amelyek átjutnak a méhlepényen és vérzést okozhatnak a magzatban, valamint a csecsemő csontjainak felépítésével kapcsolatos súlyos születési rendellenességeket okozhatnak!

• K-vitamin antagonisták - túladagolás

Túl sok gyógyszer vérzés nélküli használata esetén általában elegendő a gyógyszer adagjának csökkentése vagy ideiglenes abbahagyása.

Vérzés esetén azonban nemcsak a készítmény alkalmazását kell abbahagyni, hanem néha K-vitamin készítmények, frissen fagyasztott (véralvadási faktorokban gazdag) plazma, protrombin komplex koncentrátumok vagy rekombináns VIIa koagulációs faktor orális vagy intravénás beadását is.

2. A trombin aktivitását közvetetten gátló gyógyszerek

A trombin aktivitását gátló antikoagulánsok közé tartoznak a nem frakcionált heparin, a kis molekulatömegű heparinok és a fondaparinux.

A) Nem frakcionált heparin

• Nem frakcionált heparin - hatásmechanizmus

A heparin egy olyan gyógyszer, amely az antitrombin hatásának fokozásával működik (ez egy természetes alvadásgátló, amely inaktiválja a trombint és az Xa koagulációs faktort). Együtt alkotják a heparin-antithrombin komplexet, amely nemcsak a trombin prokoaguláns hatását semlegesíti, hanem más koagulációs faktorokat is (IXa, Xa, XIa és XIIa faktor).

• Nem frakcionált heparin - az alkalmazás módja

A heparint szubkután, intravénásan vagy lokálisan adják be (kenőcsök, gélek és krémek formájában). A hematoma kockázata miatt nem szabad intramuszkulárisan beadni.

• Nem frakcionált heparin - a véralvadási paraméterek monitorozása

A heparin antikoaguláns hatását laboratóriumi vérvizsgálatok, nevezetesen az aktivált parciális thromboplastin idő (APTT) alapján értékelik.

Az orvos minden beteg számára egyedileg és klinikai állapotától függően választja ki a gyógyszer adagját. A heparint szedő betegeknél az APTT referenciaértékeknek 1,5 és 2,5 között kell lenniük.

• Nem frakcionált heparin - javallatok

Erős véralvadásgátló hatása miatt a nem frakcionált heparint arra használják, hogy megakadályozzák a vérrögök képződését az artériákban és vénákban a pótolt vérátömlesztés vagy plazmaferezis során, mesterséges vese-dialízis során, perkután koszorúér-beavatkozásokon (PCI) átesett betegeknél. , és a miokardiális infarktus akut fázisában is.

A heparint kenőcsök és krémek formájában helyi alkalmazásra használják felszíni thrombophlebitis esetén, az alsó végtagok visszérgyulladásának és a lágyrész sérüléseinek kezelésében.

• Nem frakcionált heparin - mellékhatások

A frakcionálatlan heparint használó betegeknél megfigyelt szövődmények közé tartozik a vérzés, az allergiás reakciók, a hajhullás (sőt reverzibilis alopecia), a bőr nekrózisa és az oszteoporózis. A nem frakcionált heparin egyik mellékhatása a heparin által kiváltott thrombocytopenia (HIT), a betegségnek két típusa van:

• Az 1. típusú HIT-t a heparint szedő betegek körülbelül 15% -ánál diagnosztizálják. A használat első 2-4 napján alakul ki, és leggyakrabban a vér trombocitáinak enyhe csökkenésével jár (kevesebb, mint 25%). Ilyen esetben nem szükséges abbahagyni az antikoaguláns kezelést heparinnal, és a vérlemezkeszám spontán normalizálódik. Nincsenek klinikai következmények.
  
  
• A 2. típusú HIT-t a heparint szedő betegek körülbelül 3% -ánál diagnosztizálják, és általában 4-10 napos használat után alakul ki. A betegséget a vérlemezkékből felszabaduló faktor elleni antitestek okozzák. A kialakult vérlemezke-aggregátumok gyorsan eltávolulnak a vérből, ami átmeneti trombocitopéniához vezet. A HIT 2-es típus viszont a fokozott trombinképződés miatt a vénás vagy artériás trombózis fokozott kockázatával jár. Ezek a következmények a HIT-ben szenvedő betegek akár 30-75% -ában is kialakulnak!

Ezért minden heparint szedő beteget gyakran ellenőrizni kell a thrombocyta (thrombocyta) monitorozással. HIT esetén a nem frakcionált heparin beadását azonnal le kell állítani, és meg kell kezdeni az antikoagulánsokat, amelyek hatásmechanizmusa a trombin közvetlen semlegesítése.

• Nem frakcionált heparin - ellenjavallatok

A nem frakcionált heparint nem szabad alkalmazni olyan betegeknél, akiknél diagnosztizálták a heparin thrombocytopeniát (HIT), a gyógyszer túlérzékenységét, az aktív vérzést, a véralvadási rendellenességeket (haemophilia, súlyos thrombocytopenia, purpura), a súlyos hipertóniát, az intrakraniális hematoma, a fertőző endocarditis, az aktív tuberkulózis gyomor-bél traktus vérzésveszélyes (különösen a gyomor és a nyombél peptikus fekélyei).

A nem frakcionált heparint nem szabad vese- vagy májelégtelenségben szenvedőknek, valamint terhes nőknek adni, hacsak nincsenek egyértelmű jelek és a beteg egészségi állapota ezt lehetővé teszi.

A heparint szedő és nemrégiben (főleg a központi idegrendszerből származó) műtéten vagy látáson, szervbiopszián és ágyéki lyukasztáson átesett embereknek ébereknek kell lenniük, és gyakran ellenőrizni kell az alvadási időket.

• Nem frakcionált heparin - túladagolás

Túl nagy adag gyógyszer bevétele és vérzés esetén a készítmény alkalmazását fel kell függeszteni, és a betegnek specifikus, nem frakcionált heparin antagonistát, azaz protamin-szulfátot kell adni. A heparinnal kombinálva komplexet képez, amely mentes az antikoaguláns aktivitástól.

B) Kis molekulatömegű heparinek

A kis molekulatömegű heparinek az alvadásgátlók közé tartoznak, amelyek az Xa faktor semlegesítésével hatnak. Köztük van enoxaparin, nadroparin és dalteparin.

• Kis molekulatömegű heparinek - hatásmechanizmus

A kis molekulatömegű heparinek hasonló hatásmechanizmussal rendelkeznek, mint a nem frakcionált heparinok, azaz kötődnek az antitrombin molekulához, de sokkal erősebben gátolják az Xa faktort és kevésbé inaktiválják a trombint. Ezenkívül az alacsony molekulatömegű heparinok hatása hosszabb, mint a kis molekulatömegű hepariné.

• Kis molekulatömegű heparinok - az alkalmazás módja

Az alacsony molekulatömegű heparinokat szubkután adják be.

• Kis molekulatömegű heparinek - a véralvadási paraméterek monitorozása

Kis molekulatömegű heparinek normál vesefunkciójú betegeknél történő alkalmazása esetén a véralvadási paraméterek monitorozása, valamint a dózis módosítása nem szükséges (kivéve veseelégtelenségben szenvedő betegek, elhízott, 35 kg / m² feletti BMI-s betegek és terhes nők).

• Kis molekulatömegű heparinek - mellékhatások

Az alacsony molekulasúlyú heparint használó betegeknél megfigyelt szövődmények közé tartozik a vérzés, a trombocitopénia és az oszteoporózis.

• Kis molekulatömegű heparinek - ellenjavallatok

A kis molekulatömegű heparinokat körültekintően kell alkalmazni ismert veseelégtelenségben szenvedő betegeknél és elhízott embereknél, akiknek testtömege meghaladja a 150 kg-ot, mivel a gyógyszer adagját a beteg testtömeg-kilogrammjára határozzák meg.

• Kis molekulatömegű heparinek - túladagolás

Érdemes megjegyezni, hogy a frakcionálatlan heparinnal ellentétben a kis molekulatömegű heparinokat nem hatékonyan és teljesen inaktiválja a protamin.

C) Fondaparinux

• Fondaparinux - hatásmechanizmus

A fondaparinux olyan gyógyszer, amelynek hasonló hatásmechanizmusa van, mint a kis molekulatömegű heparinoknak. Erősen és specifikusan kötődik az antitrombinhoz, ami a Xa faktor hatékony inaktiválását eredményezi.

• Fondaparinux - az alkalmazás módja

A fondaparinuxot naponta egyszer szubkután injekció formájában adják be.

• Fondaparinux - javallatok

A fondaparinuxot elsősorban ortopédiai műtéten (pl. Csípő- vagy térdprotézis) áteső betegek vénás trombózisának megelőzésében, a vénás tromboembólia megelőzésében és kezelésében, valamint miokardiális infarktus során alkalmazzák.

• Fondaparinux - túladagolás

Sajnos jelenleg nincs olyan szer, amely semlegesítené a fondaparinux hatását, a protamin-szulfát nem gátolja annak antikoaguláns tulajdonságait.

3. A Xa faktor orális közvetlen inhibitorai

A) Rivaroxaban

A rivaroxaban egy viszonylag új gyógyszer a gyógyszerpiacon.

• Rivaroxaban - hatásmechanizmus

A rivaroxaban hatásmechanizmusa az Xa koagulációs faktor közvetlen semlegesítésén alapul, a gyógyszermolekula az Xa faktor aktív helyéhez kötődik, és így inaktiválja azt.

Az Xa faktor aktivitásának gátlásával megakadályozzák a trombin termelődését, ezáltal a vérrög képződését (hangsúlyozni kell, hogy nem gátolják a már előállított és aktív trombint). Érdemes megjegyezni azt is, hogy a cselekvés gyors kezdete és vége jellemzi.

• Rivaroxaban - az alkalmazás módja

Érdemes megjegyezni, hogy ez az első szájon át alkalmazott Xa faktor inhibitor, amely használatát a beteg számára nagyon kényelmessé teszi, de sajnos a gyógyszer magas árával jár.

• Rivaroxaban - a véralvadási paraméterek monitorozása

Ha normál vesefunkciójú betegeknél a rivaroxabant ajánlott adagokban alkalmazzák, a véralvadási paraméterek monitorozása és az adag módosítása nem szükséges. Veseelégtelenségben diagnosztizált embereknél az adag módosítása szükséges.

• Rivaroxaban - javallatok

A rivaroxabant a vénás tromboembólia és annak életveszélyes szövődményeinek megelőzésére használják (különösen nagy ortopédiai műtéten - csípő- vagy térdprotézisen átesett betegeknél), valamint pitvarfibrillációval diagnosztizált embereknél. Ebben a helyzetben csökkenti a stroke, a tüdőembólia és a mélyvénás trombózis kockázatát.

• Rivaroxaban - mellékhatások

A rivaroxaban mellékhatásai a fáradtság, nehézlégzés, a sápadt bőr, az émelygés és a megnövekedett májtranszaminázszintek. Érdemes megjegyezni, hogy a vérzés nem gyakori szövődmény a rivaroxabant szedő betegeknél, miközben előfordulásuk kockázata jelentősen megnő más gyógyszerek, például nem szteroid gyulladáscsökkentők egyidejű alkalmazásával.

• Rivaroxaban - túladagolás

Sajnos jelenleg semlegesítő szer nem áll rendelkezésre
rivaroxaban és más orális Xa faktor gátlók.

B) Apiksaban

A rivaroxabanhoz hasonló gyógyszer.

4. A trombin aktivitását közvetlenül gátló gyógyszerek

A közvetlen trombininhibitorok közé tartozik a hirudin, a rekombináns hirudin (lepirudin és dezirudin) és szintetikus analógjai (bivalirudin és argatroban).

• A trombin aktivitását közvetlenül gátló gyógyszerek - hatásmechanizmus

A közvetlen trombininhibitorok hatása a trombin aktív helyéhez való kötődésen alapul, így komplexet képeznek (nem úgy működnek, mint frakcionált heparin vagy alacsony molekulatömegű heparinok antitrombinon keresztül). A kötött trombin elveszíti antikoaguláns tulajdonságait, mert nem tud kötődni a fibrinogénhez.

• Gyógyszerek, amelyek közvetlenül gátolják a trombin aktivitását - az alkalmazás módja

A közvetlen trombininhibitorok beadásának módja a gyógyszer hatóanyagától függ. A lepirudint és a bivalirudint csak parenterálisan, míg a dabigatránt orálisan alkalmazzák.

• A trombin aktivitását közvetlenül gátló gyógyszerek - a véralvadási paraméterek monitorozása

A hirudin és analógjai antikoaguláns hatását a laboratóriumi vérvizsgálatok eredményei, nevezetesen az aktivált parciális tromboplasztin idő (APTT) alapján értékelik. Az orvos minden beteg számára egyedileg és klinikai állapotától függően választja ki a gyógyszer adagját. Érdemes megemlíteni, hogy a dabigatrán nem igényli a véralvadási paraméterek monitorozását, ezért alkalmazása kényelmes és kényelmes a betegek számára.

• A trombin aktivitását közvetlenül gátló gyógyszerek - javallatok

Közvetlen trombininhibitorokat, különösen argatrobánt alkalmaznak a heparin thrombocytopenia (HIT) kezelésében. Az intervenciós kardiológiában antikoaguláns terápiát jelentenek a perkután koronária beavatkozások (PCI) során. Ezenkívül a dabigatran egy ajánlott gyógyszer, amely csökkenti a VTE és annak életveszélyes szövődményeinek kockázatát. A pitvarfibrillációban szenvedő betegek is használhatják az ischaemiás stroke és a szisztémás embólia megelőzésére.

• A trombin aktivitását közvetlenül gátló gyógyszerek - mellékhatások

A közvetlen trombininhibitorokat alkalmazó betegeknél megfigyelt szövődmények elsősorban a vérzés (különösen a gyomor-bél traktusból), valamint az életet veszélyeztető anafilaxiás reakciók (főként a lepirudin után). Ebbe a csoportba tartozó gyógyszereket nem szabad terhes és szoptató nők szedni.

• A trombin aktivitását közvetlenül gátló gyógyszerek - ellenjavallatok

A lepirudint körültekintően kell alkalmazni ismert veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, valamint olyan embereknél, akik korábban szedték. Kimutatták, hogy az intravénás lepirudint kapó betegek körülbelül felének antitestek alakulnak ki a lepirudin-trombin komplex ellen, amelyek felerősíthetik az antikoaguláns hatást.

Érdemes megjegyezni, hogy a vesebetegségek nem teszik szükségessé az argatroban adagjának megváltoztatását, de májelégtelenségben szenvedőknél nem alkalmazható.

A dabigatrán a vesén keresztül választódik ki, ezért károsodott vesefunkciójú betegeknél az orvosnak emlékeznie kell arra, hogy óvatossággal járjon el, és a vér laboratóriumi eredményei alapján változtassa meg az adagolást (az orvos figyelembe veszi a kreatinin-clearance és a GFR értékeit). A dabigatrán ellenjavallt vese- vagy májelégtelenség esetén.

• Gyógyszerek, amelyek közvetlenül gátolják a trombin aktivitását - túladagolás

Sajnos jelenleg nem áll rendelkezésre olyan hatékony szer, amely ellensúlyozná a közvetlen trombininhibitorok hatásait.